ATENÇÃO DELEGADAS DE CUITÉ ELEITAS PARA A III CONFERENCIA ESTADUAL DE POLITICAS PARA AS MULHERES

Ficha de Inscrição

Nome completo: _____________________________________________________________________ Idade: _________

Endereço: __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Bairro/Sítio ______________________

Cidade: ________________ CEP: __________ Telefone: ___________________________ CPF: ____________________

E-mail: _________________________________________________ Escolaridade: _______________________________ Profissão: ___________________________________________________ [    ] Lésbica [    ] Heterossexual [    ] Bissexual

Tem filhas(os)? [    ] Sim [    ]  Não. Quantas (os)? _________________________________________________________

Necessitará de acompanhamento para as/os filhas(os) durante a III CEPM: [    ] Sim [    ]  Não. Idade: ________________

Possui algum problema de saúde que requer cuidados especiais: [    ]  Sim [    ]  Não. Qual?: ________________________ 

Faz uso de algum tipo de medicação [    ] Sim [    ] Não. Quais: _______________________________________________

É portadora de alguma necessidade Especial: [    ]  Sim [    ] Não. Qual? ________________________________________

Instituição/Entidade: ___________________________________________________ Área de atuação: _______________

Endereço:__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Bairro: ____________________

Telefone: _______________ E-mail: ____________________________________________________________________

Ano de Fundação: __________ Função/Cargo que ocupa: ___________________________________________________

Em qual Grupo de Trabalho você deseja participar? Indique até 3 (três) opções.

[    ] Autonomia Econômica e Igualdade no Mundo do Trabalho, com Inclusão Social.

[    ] Educação Inclusiva, Não-Sexista, Não-Racista, Não-Homofóbica e Não-Lesbofóbica.

[    ] Saúde das Mulheres, Direitos Sexuais e Direitos Reprodutivos.

[    ] Enfrentamento de Todas as Formas de Violência Contra as Mulheres.

[    ] Participação das Mulheres nos Espaços de Poder e Decisão.

[    ] Desenvolvimento Sustentável no Meio Rural, Cidade e Floresta, com Garantia de Justiça Ambiental, Soberania e Segurança Alimentar.

[    ] Direito à Terra, Moradia Digna e Infra-Estrutura Social nos Meios Rural e Urbano, Considerando as Comunidades   Tradicionais.

[    ] Cultura, Comunicação e Mídia Igualitárias, Democráticas e Não Discriminatórias.

[    ] Enfrentamento ao Racismo Sexismo e Lesbofobia.

[    ] Enfrentamento das Desigualdades Geracionais que atingem as Mulheres, com Especial Atenção Às Jovens e Idosas.

Data:____ de outubro de 2011   Assinatura: ___________________________________________________________________

·         Dia 13/10/2011 - Abertura – Local: Hotel Tambaú - 16h;

·         Dias 14 e 15/10/2011 – Espaço Cultural José Lins do Rego – 8h30 às 18h.

Importante: Devolver por e-mail até o dia 07/10/2011